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腹腔镜下多囊卵巢打孔术

河南医药院

   卵巢排卵障碍是多囊卵巢综合症(PCOS)的临床主要特征之一,由于排卵功能失调常致慢性无排卵或排卵稀发而不孕、闭经和月经稀发。患者中不孕占35-95%。对PCOS所致的不孕而又要求生育者,诱发排卵是治疗的关键。但仍有一部分难治的PCOS不孕症患者对药物促排卵无反应,或虽有排卵但妊娠率低。

 
  腹腔镜下多囊卵巢打孔术是目前治疗多囊卵巢综合症理想的技术和手段。腹腔镜下卵巢打孔术不影响卵巢排卵效果,相反可降低卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生率,提高妊娠率,故治疗难治性PCOS应推荐腹腔镜下卵巢打孔术。其治疗原理很简单,就是通过电灼在卵巢上打10-15个孔,以促进卵巢排卵,进而达到受孕的目的。>>>点击咨询医保定点大型综合性医院专家?
 
  一、腹腔镜下卵巢打孔术手术方法
 
  月经干净3-8天行腹腔镜手术,采用静脉全麻,在脐部作1cm切口,形成气腹后进入镜体,左、右下腹部各作一个0.5cm切口进入操作器械,镜下全面探查盆腔脏器,尤其是观察双侧卵巢的大小、形态、结构。助手用损伤小钳轻轻提夹卵巢固有韧带以固定及翻转充分显露卵巢以便操作。术者用电针垂直于卵巢表面卵泡中央,根据卵巢大小,每侧打孔8-10个,并使其均匀分布,穿透皮质层3-5mm,孔的直径2-4mm,可见卵泡液流出,边电灼边冲洗,使卵巢降温,每个点电灼1-2秒,电灼时间尽量缩短,以免热损伤卵巢组织;若无明显滤泡者,则电灼白膜增厚处。双侧卵巢打孔,每侧卵巢分别打10-15个孔,孔与孔之间距离约1cm。并取少许卵巢组织备术后送病理检查。术中观察出血情况,活动性出血点予以电凝止血,切勿电灼卵巢门附近以免影响卵巢血供。常规行双侧输卵管美蓝通液术,输卵管伞端闭锁者行伞端成形术,有内膜异位病灶者行电凝,盆腔粘连予以松解。术毕用500ml生理盐水冲洗盆腔并吸净,卵巢表面涂布抗粘连药物。
 
  二、腹腔镜下卵巢打孔术诱发排卵的原理
 
  (1)手术破坏了卵巢间质,使血清雄激素水平下降,降低了外周组织等芳香化为雌酮的底物浓度,因而重建了下丘脑和垂体的反馈机制,使LH、FSH比值恢复正常,恢复正常的排卵功能;
 
  (2)雄激素水平下降,解除了对卵巢颗粒细胞的抑制作用,卵泡得以正常发育;
 
  (3)术后循环中抑制素水平下降,解除了抑制素对FSH的抑制,LH、FSH比值下降;
 
  (4)术后改善了卵巢局部的血液供应,使促性腺激素浓度随血运增加而升高。PCOS患者非但不易受孕,受孕后早期流产率通常也较高(20%~30%),其原因可能与血清高LH有关。腹腔镜下卵巢打孔术降低了血清LH浓度,术后流产率也相应降低。在诱发排卵前,调整PCOS患者内分泌,特别使持续高水平的LH、T水平下降,使PCOS患者内分泌接近正常水平,再诱发排卵,妊娠率明显升高。
 
  三、腹腔镜下卵巢打孔术的优点
 
  (1)创伤小,恢复快。相比于传统开腹手术来说,腹腔镜下卵巢打孔术手术创伤小,仅仅在腹部开三个钥匙孔大小的洞,术后不影响美观。而且恢复快,术后几天即可出院,不影响工作。
 
  (2)手术并发症和后遗症低。传统的开腹手术需要打开患者的腹腔,手术器械在患者的腹腔内操作,很容易造成手术感染,形成盆腔粘连,即使术后恢复了排卵,也会因盆腔粘连而继续无法怀孕。而腹腔镜下卵巢打孔术则可大大降低盆腔粘连的风险,造成的手术并发症几率很低。
 
  (2)手术简单易掌握。术中视野清晰,还可了解盆腔及输卵管是否正常,同时发现合并一些其他不孕的因素,如输卵管粘连闭锁,盆腔内膜异位症等,从而可以进行有针对性的治疗;
 
  (3)对药物治疗无效的病例,打孔术有助于恢复自然排卵;
 
  (4)可降低OHSS的发生率。传统的的药物促排,如果过量使用药物会造成卵巢过度的刺激,导致短时期内,卵巢体积迅速增大,甚至增大到原来的五倍,严重的伴有胸水、腹水,再严重的出现循环衰竭,由于血液的浓缩,导致肺栓塞、脑栓塞,严重会导致病人残废、死亡。这就是所谓的卵巢过度刺激综合征(OHSS)。而腹腔镜下卵巢打孔术则基本可以避免这种情况的出现,因而手术相对比较安全。

  四、腹腔镜下卵巢打孔术的注意事项
 
  1、术前应综合评估患者不孕的原因,应先检查和治疗其他不孕因素,如丈夫精液不正常等,不宜仓促手术,以免错过手术后怀孕的较好时机。
 
  2、术后应及时利用腹腔镜术后内分泌环境的改善,抓紧时机,监测排卵,指导受孕,术后监测3个月未受孕时应尽早使用克罗米芬等促排卵药物,提高促排卵效果,以免错过手术后怀孕的较好时机。
 
  3、术中诊断双侧输卵管阻塞,无自然受孕机会者可于术后尽早选择辅助生育技术,以提高促排卵效果及妊娠率。
 
  4、此手术宜使用于经正规使用促排卵药物无效,月经障碍程度较重,B超及腹腔镜提示卵巢白膜明显增厚,卵巢增大明显且多闭锁卵泡的病例。
 
  5、术中尽量减少卵巢的机械及热损伤和基本止血非常重要。
 
  6、每个卵巢上打的孔不宜过多。正常情况下,一个卵巢上打8-15个孔比较适宜,具体数目需视卵巢大小而定。

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